DGKI 2002 – Anmeldeformular
Bitte senden Sie dieses Formular bald per Email an registrierung@dgki2002.de
oder per Fax an 09131 / 616493

Ich möchte an der 13. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für klinische Informatik teilnehmen.

Name	:	     
Vorname	:	     
Titel	:	     
Institution	:	     
Straße	:	     
Ort	:	     
eMail	:	     
DGKI-Mitglied	:	 Ja	 Nein	 ich beantrage die Mitgliedschaft

Tagungsgebühr	ein Tag*	beide Tage*	Workshopteilnahme	
		Mitglieder		Mitglieder		Mitglieder	
Preis	120€	60€	160€	80€	60€***	20€***	
Ermäßigte
(AiP, Pflege)	100€	50€	140€	60€	60€***	20€***	

*	Das festliche Abendessen ist im Preis inbegriffen, egal welches der Arrangements gewählt wird, nicht jedoch bei alleiniger Workshop-Teilnahme.
**	Sofern Sie sich jetzt für die Beantragung der Mitgliedschaft in der Gesellschaft entschieden haben, wird bis zur Entscheidung über die formale Aufnahme in DGKI nur der Tagungsbeitrag für Mitglieder erhoben. Dies gilt aber nur, wenn Ihr Antrag auf Mitgliedschaft zeitgleich mit diesem Antrag bei der Gesellschaft vorliegt.
***	Voranmeldung bis spätestens 1.9.2002, danach kann keine Teilnahmegarantie übernommen werden. Ggf. unnötig entrichtete Beiträge werden beim Ausfall der Veranstaltung oder bei zu hoher Teilnehmerzahl am Tagungssekretariat zurückerstattet.

Für Mitgliedsanträge (Jahresbeitrag 40€ wird nach formaler Aufnahme abgebucht) bitte zusätzlich ausfüllen:
Berufsbezeichnung		:	     
Fachgebiet		:	     
Kontoverbindung	Inhaber	:	     
	Bank	:	     
	Blz.	:	     
	Kto.Nr.	:	     

Rahmen-programm	Festabend	Erlebnistour 1*	Erlebnistour 2*	
Veranstaltung	Haus Heuport	Verbrecehr und Vogelfreie	Quacksalber und Wunderheiler	
Zeitpunkt	Fr., 20.9.
19.00 – 22.30 Uhr	Fr., 20.9.
22.30 – 1.00 Uhr	Sa. 21.9.
14.00 – 16.30 Uhr	
Ich nehme Teil				
Kosten	frei	18€	18€	
Begleitpersonen	Anzahl      
je 35€	Anzahl      
je 18€	Anzahl      
je 18€	

*	Voranmeldung bis spätestens 1.9.2002, danach kann keine Teilnahmegarantie übernommen werden. Ggf. unnötig entrichtete Beiträge werden beim Ausfall der Veranstaltung oder bei zu hoher Teilnehmerzahl am Tagungssekretariat zurückerstattet.

Bitte haben Sie Verständnis, dass wir satzungsgemäß den Mitgliedsbeitrag per Lastschriftverfahren abbuchen, die Tagungsbeiträge bitten wir Sie jedoch selbst zu überweisen. 
Meinen Tagungsbeitrag von       € haben ich auf das Konto der Deutschen Gesellschaft für klinische Informatik (DGKI)
Sparkasse Erlangen
Blz. 763.500.00
Konto Nr. 24.003.090
Stichwort JT 2002
am       überwiesen.

Die in diesem Formular erfassten Daten dienen nur der formalen Abwicklung der Tagung dgki2002. Eine Weitergabe an Dritte oder eine über den Zeitraum der Tagung hinausgehende Speicherung der Daten erfolgt nicht.